Rechnungshof

Gesundheit, Pflege

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Versorgungswirksamkeit in bestimmten Bereichen eingeschränkt

Trotz der hohen öffentlichen Gesundheitsausgaben (zuletzt 28,7 Milliarden Euro im Jahr 2016) stellte der Rechnungshof Österreich in den vergangenen Jahren fest, dass die Versorgungswirksamkeit in bestimmten Bereichen des österreichischen Gesundheitswesens eingeschränkt und die Behandlung mit unterschiedlichen Wartezeiten verbunden war:

1. Chronische Krankheiten


Das im Bundes-Zielsteuerungsvertrag 2013 – 2016 vereinbarte Ziel, integrierte Versorgungsprogramme für häufige und/oder chronische Krankheiten zu entwickeln, war nicht erreicht. Mit Ausnahme des ab dem Jahr 2007 eingeführten Disease Management Programms „Therapie aktiv – Diabetes im Griff“ gab es in Österreich kein weiteres umsetzungsreifes integriertes Versorgungsprogramm für chronische Krankheiten (Qualitätssicherung für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, TZ 16 f.). Selbst dieses Programm erfasste zehn Jahre nach seiner Einführung nur rund 13 Prozent der Erkrankten. Laut OECD wies Österreich von 30 Mitgliedstaaten sowohl die dritthöchste Rate bei Spitalsaufnahmen von Diabetikerinnen und Diabetikern als auch bei Amputationen auf (Diabetes–Prävention und –Versorgung, TZ 10, 13). 

2. Psychiatrie und Psychosoziale Versorgung

Zusammenfassend merkte der Rechnungshof Österreich an, dass die fachärztliche Versorgung im Bereich Psychiatrie vor grundlegenden Herausforderungen stand: Die Fächertrennung zwischen Neurologie und Psychiatrie war noch bis 2032 nicht abgeschlossen und führte in Verbindung mit den allgemein fehlenden Daten zu Unklarheiten über die tatsächliche Versorgungslage. Die Instrumente für die übergreifende Stellenplanung waren nicht ausreichend valide und die Vorgaben des Österreichischen Strukturplans Gesundheit (ÖSG) zu sehr an der Vergangenheit ausgerichtet. Klare Versorgungsaufträge fehlten. Wichtige Kenndaten wie z.B. die Anzahl der Patientinnen bzw. Patienten je Ärztin bzw. Arzt wichen zwischen Salzburg und der Steiermark stark ab, ohne dass der Behandlungserfolg gemessen wurde. Die Modernisierung der Gesamtverträge und Honorarordnungen war insbesondere in der Steiermark noch nicht abgeschlossen (Versorgung psychisch Erkrankter durch die Sozialversicherung, TZ 13 bis 16). Bei der Versorgung von Kindern und Jugendlichen waren besondere Defizite gegeben. Auf die seit dem Jahr 2006 bestehende Herausforderung des Aufbaus eines Angebots im Bereich der Kinder– und Jugendpsychiatrie wurde bisher nur unzureichend reagiert, weil die Vorgaben des ÖSG 2012 bzw. 2017 in vom Rechnungshof Österreich überprüften Bundesländern nicht erfüllt waren (Versorgung psychisch Erkrankter durch die Sozialversicherung, TZ 21). Dies betraf neben dem niedergelassenen auch den stationären Bereich, wo Kinder und Jugendliche über Jahre hinweg teilweise auf der stationären Erwachsenenpsychiatrie untergebracht waren und eine altersadäquate Betreuung somit nicht gewährleistet werden konnte (Psychiatrische Versorgung in Krankenanstalten in Kärnten und Tirol, TZ 33, TZ 34).

3. Versorgung im Bereich Zahnmedizin

Die Gesamtverträge gingen auf das Jahr 1956 zurück, weshalb Beratung, Vorsorge und Prophylaxeleistungen nur in sehr geringem Umfang vorgesehen waren und neuere technische Entwicklungen unberücksichtigt blieben (Versorgung im Bereich der Zahnmedizin, TZ 7, TZ 8). So fehlte beispielsweise eine aktuelle, am Stand der Technik definierte Versorgungsleistung der Sozialversicherung für die Behandlung von Zahnfleischproblemen (Parodontitis), obwohl dies die häufigste Ursache für Zahnverlust bei Erwachsenen und risikoerhöhend für Herz–und Kreislaufprobleme sowie Diabetes war (ebd., TZ 5).

4. Wartezeiten in Krankenanstalten

Gemäß einem vom Rechnungshof durchgeführten Vergleich zwischen zwei Bundesländern (Niederösterreich und Vorarlberg) ergaben sich in Niederösterreich Wartezeiten auf Strahlentherapie. Diese Therapie konnte dort im Zeitraum 2016/17 in mehr als der Hälfte der Fälle erst später beginnen, als aus medizinischer Sicht empfohlen. Die Wartezeiten waren insbesondere auf die in Relation zur Einwohnerzahl geringere Ausstattung mit Strahlentherapiegeräten zurückzuführen In Niederösterreich wäre daher auf eine ehestmögliche Standortentscheidung für die im Österreichischen Strukturplan zusätzlich vorgesehenen Linearbeschleuniger hinzuwirken und rechtzeitige Maßnahmen zur Bereitstellung des dafür erforderlichen Personals einzuleiten. Des Weiteren wären nach einer Evaluierung des Personalbedarfs die erforderlichen personellen Maßnahmen für längere Betriebszeiten (1,25–Schichtbetrieb) der bestehenden Strahlentherapiegeräte zu setzen (Wartezeiten auf ausgewählte Therapien und Eingriffe in Krankenanstalten, TZ 3, 4, 15).
Ein Wartelistenregime war für elektive (planbare und aufschiebbare) Operationen in den Sonderfächern Augenheilkunde, Orthopädie und Neurochirugie vorgesehen. Die überprüften Spitalsabteilungen in Niederösterreich und Vorarlberg führten die Wartelisten in sehr unterschiedlicher Art und Weise, teilweise mit hohem administrativem Aufwand und berechneten die Wartezeiten unterschiedlich. Eine Vergleichbarkeit der Wartezeiten war dadurch nicht gegeben. Es wären daher ein transparentes Wartelistenregime und eine einheitliche Berechnung der Wartezeiten sicherzustellen (ebd., TZ 19).

Gründe für die Mängel in der Versorgungswirksamkeit

Aus der Sicht des Rechnungshof Österreich führten vor allem die stark fragmentierten Verantwortlichkeiten im österreichischen Gesundheitssystem und die damit einhergehenden Schnittstellenprobleme zu diesen Mängeln der Versorgungswirksamkeit, wie folgende Beispiele zeigen:

1. Unterschiede in den Rahmenbedingungen für Sozialversicherung (niedergelassener Bereich) und Krankenanstalten (stationärer Bereich)

verhinderten eine echte sektorenübergreifende Planung und Steuerung (Instrumente zur finanziellen Steuerung der Krankenversicherungen). 

  Sozialversicherung Krankenanstalten
Gestaltung der Angebotsstruktur Regelung durch Gesamtvertrag (nur im Einvernehmen mit der Ärztekammer)  Finanzierer treffen die Strukturentscheidungen selbst
Leistungsdefinition Honorarkataloge historisch gewachsen, unterschiedlich zwischen den Bundesländern, überwiegend keine Basis in Kostenkalkulationen Leistungen sind im LKF–System einheitlich definiert und werden regelmäßig kalkuliert
Vergütung Vergütung erfolgt überwiegend nach Einzelleistungen (Risiko von Mengensteigerungen liegt beim Träger) Leistungen der Krankenanstalten werden nach dem LKF–System vergütet
Qualität überwiegend nur Strukturqualität adressiert Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualitätskriterien grundsätzlich adressiert

LKF = leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung

Quelle: Rechnungshof Österreich

2. Die unklare Abgrenzung der Verantwortung für die Krankenanstaltenplanung zwischen Bund und Ländern

führte dazu, dass diese immer noch nicht gesamthaft und bundesländerübergreifend erfolgte und die Länder, wie bisher — etwa durch Standortgarantien — weiterhin an bestehenden Krankenanstaltenstrukturen und Betriebsgrößen festhalten konnten. Die so entstehenden Überkapazitäten im stationären Bereich, entsprachen einem rechnerischen Umschichtungspotenzial in Höhe von 4,75 Milliarden Euro, das z.B. zugunsten einer Verbesserung der Versorgung von chronisch Kranken verwendet werden könnte (Positionen für eine nachhaltige Entwicklung Österreichs, S. 219 ff.).

3. Steuerungsdefizite aufgrund fehlender Daten

Die Krankenversicherungsträger konnten im Bereich der ärztlichen Hilfe (Gebarungsvolumen von rund 3,8 Milliarden Euro) mangels Daten zentrale Steuerungsaufgaben — etwa die Verhandlung über Preise und die Angebotsstruktur — nicht sachgerecht wahrnehmen (Instrumente zur finanziellen Steuerung der Krankenversicherung, TZ 15, TZ 16). Da die vom Rechnungshof Österreich mehrmals empfohlene standardisierte Diagnosendokumentation im ambulanten niedergelassenen Bereich auch nach über zehn Jahren noch immer nicht umgesetzt war, konnten die Träger die Angemessenheit der erbrachten Leistungen nicht beurteilen (Instrumente zur finanziellen Steuerung der Krankenversicherung, TZ 7); auch eine gemeinsame Analyse mit Daten zum spitalsambulanten Bereich war immer noch nicht möglich. (Instrumente zur finanziellen Steuerung der Krankenversicherung, TZ 8)

Pflege

ist nach Einschätzung der EU noch vor dem Pensions– und Gesundheitssystem jener Teil des Sozialsystems, der unter demographischen Gesichtspunkten die höchste Ausgabensteigerung erfahren wird (Aging Report 2018). Der Rechnungshof Österreich hat die Entwicklung des österreichischen Pflegesystems regelmäßig analysiert und wesentliche Entwicklungen initiiert:

Seine Prüfung "Vollzug des Pflegegeldes“ zeigte erhebliche Unterschiede in der zersplitterten Vollziehung des Pflegegeldes auf und war Anlass für eine Verfassungsänderung. Diese führte zu einer Konzentration der Zuständigkeiten beim Bund und damit zu einer Vereinheitlichung und Harmonisierung des Pflegegeldvollzugs.

Die Prüfung "Altenbetreuung in Kärnten und Tirol“ wies auf erhebliche Unterschiede und Schwächen in der stationären Betreuung hin. Darauf folgte die Einführung des Pflegefonds, der Pflegedienstleistungsstatistik und des Richtversorgungsgrads.

Dennoch stellte der Rechnungshof Österreich 2014 (u.a. Altenbetreuung in Kärnten und Tirol) fest, dass das österreichische System nicht bereit für die kommende demographische Veränderung war. Weder die Planung der nötigen Heimplätze noch die rechtlichen und wirtschaft­lichen Grundlagen der Tarife, die Qualitätsvorgaben oder die Transparenz über Leistungen und deren Kosten waren im notwendigen Ausmaß sichergestellt. Aus dieser mangelnden Abstimmung resultierten Effizienzverluste und ein erhöhtes Risiko für die öffentlichen Finanzen. In den Regelungen zum Finanzausgleich 2016 bezog sich der Gesetzgeber auf diese Feststellungen und führte erneut Änderungen im System ein, z.B. eine Ausgabenobergrenze sowie neue Regelungen über die Bedarfs– und Entwicklungsplanung und zur Qualitätssicherung.

Zudem prüfte der Rechnungshof Österreich die Förderung der 24–Stunden–Betreuung in Oberösterreich und Wien (Förderung der 24-Stunden-Betreuung in Oberösterreich und Wien). Darin empfahl der Rechnungshof Österreich unter anderem, das bestehende Qualitätssicherungssystem auszuweiten, und Hausbesuche durch diplomierte Fachkräfte durchzuführen.

Zuletzt legte der Rechnungshof Österreich mit seinem Bericht "Pflege in Österreich" eine umfassende, bundesweite Analyse zum Thema Pflege vor. Österreich ist auf die demografischen Veränderungen in Bezug auf Pflege nicht ausreichend vorbereitet. Es wäre eine bundesweit abgestimmte Bedarfsprognose nötig.